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投诉表
律诉字【2017】 第 [2017062598554910]
投诉人 姓名 联系方式
通讯地址 投诉时间
被投诉人 姓名 联系方式
单位 执业证号
投诉事由
投诉要求
投诉人签名 本人保证上述填写内容属实,因填写不真实所造成的后果,由本人承担。

投诉人:________________
2017年06月25日

说明
1.“投诉人地址”一栏,须如实填写本人住所地或经常居住地,如因投诉人填写原因,造成答复意见无法送达,责任由投诉人承担;
2.请牢记编号,可根据编号进行查询。